Was ist der Hauptzweck der sozialen Dokumentation?

Die Dokumentation erfolgt in verschiedenen Systemen, abhängig davon, was dokumentiert werden soll. Dies liegt daran, dass die Arbeit von zwei verschiedenen Gesetzen und darüber hinaus von zwei verschiedenen Hauptakteuren geregelt wird, überwiegend von der Gemeinde, aber die Arbeit des Arztes wird von Anforderungen der Region bestimmt. Ein großer Teil der Unterstützung für die Bewohner wird nach dem Sozialdienstgesetz gewährt, aber viele Maßnahmen werden nach dem Gesundheits- und Krankenpflegegesetz durchgeführt. Der Arzt ist zur Führung einer Patientenakte verpflichtet. Dies bedeutet, dass dieselben Ereignisse in drei verschiedenen Journalsystemen beschrieben und an drei verschiedenen Orten aufbewahrt werden können.

Es kann eine Schweigepflicht zwischen Mitarbeitern in Bezug auf bestimmte Informationen bestehen. Daher ist es nicht sicher, ob die Pflegehelferin über Dinge informiert ist, die die Krankenschwester, der Ergotherapeut oder der Physiotherapeut erfahren haben, oder umgekehrt. Wenn die Zusammenarbeit gut funktioniert, ist das kein Problem. Durch die Einholung der Zustimmung des Bewohners zur Informationsübertragung oder durch das gemeinsame Gespräch kann vermieden werden, dass jemand im Informationsdunkel bleibt. Für den Bewohner ist es oft selbstverständlich, dass Informationen verbreitet werden können, aber um das Richtige zu tun, ist eine schriftliche Zustimmung erforderlich.

Was bedeutet dokumentieren?

Wir müssen irgendwie schriftlich zeigen, welche Pflegemaßnahmen wir ergriffen haben. Es kann darum gehen, einen Text zu schreiben, eine Unterschriftenliste zu unterzeichnen oder eine digitale App zu nutzen oder auf andere Weise Nachweise für eine Beurteilung oder getätigte Maßnahmen zu liefern. Es kann auch darum gehen, beispielsweise ein Wundbild zu fotografieren, um die Wundheilung über die Zeit zu vergleichen. Es ist auch wichtig, darüber nachzudenken, wie wir dokumentieren. Es sollte eine Unterstützung für den Pflegeprozess sein, darf aber auf keinen Fall subjektiv sein oder vom Einzelnen als beleidigend empfunden werden. Journaltexte sollten auch nicht verwendet werden, um Nachrichten zwischen dem Pflegepersonal zu senden.

Speicherung von Informationen über den Bewohner

Wenn die Einrichtung in Papierjournalen schreibt, was heutzutage ungewöhnlich ist, kann dies Schwierigkeiten bei der Suche nach Informationen für beispielsweise eine Krankenschwester, die während der Bereitschaftsdienst arbeitet, verursachen.
Die Dokumentation kann auf viele verschiedene Arten erfolgen. Das Einfachste ist, zu unterschreiben, dass eine Aufgabe erledigt wurde. Andere Maßnahmen erfordern möglicherweise umfangreichere Dokumentationen. Ein Grundsatz bei Pflegeschäden oder aufgedeckten Fehlern ist, dass das, was nicht dokumentiert ist, nicht getan wurde. Um die Pflegehelferinnen bei der Dokumentation zu unterstützen, gibt es Einrichtungen, die einige Pflegehelferinnen als Dokumentationshelfer für den Rest der Gruppe ernennen.

Falsche Dokumentation kann dazu führen, dass der Bewohner seine Rechte nicht geltend machen kann. In der Altenpflege ist dies wahrscheinlich am relevantesten, wenn ein Pflegeschaden auftritt und der Bewohner eine Entschädigung von der Patientenschadenversicherung verlangt. In diesen Fällen kann ein Journaleintrag entscheidend sein.
Die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) hat Vorrang vor anderen Gesetzen, wenn es um die Verarbeitung personenbezogener Daten geht, beispielsweise bei der Dokumentation und Informationsübertragung.
Personenbezogene Daten dürfen auf keinen Fall auf Datenträgern oder in E-Mails landen. Diese sind nicht sicher und die Speicherung personenbezogener Daten auf unsachgemäße Weise kann neben einer Verletzung der Privatsphäre des Einzelnen auch sehr teuer für die Einrichtung sein, die nachlässig ist.

Wenn nichts anderes in einer anderen Verordnung festgelegt ist, gelten die Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung. In Bezug auf Gesundheits- und Pflegedienste gibt es das Patientendatengesetz, die Patientendatenverordnung und die Vorschriften des Nationalen Gesundheitsamtes, die ergänzende nationale Bestimmungen enthalten, wenn es um Anforderungen an sowohl die Patientenakte als auch die soziale Dokumentation geht.

Eines der grundlegenden Prinzipien der Datenschutz-Grundverordnung betrifft die Sicherheitsanforderungen. Personenbezogene Daten müssen sowohl vor externen Eingriffen als auch vor unberechtigtem Zugriff innerhalb der Einrichtung geschützt werden. Eine Frage betrifft die Zustimmung. Die Zustimmung kann nicht in Bezug auf Patienten oder Bewohner in Fragen verwendet werden, die nicht aus einer anderen Verordnung hervorgehen.

Gesundheitspläne

Gute Gesundheitspläne oder Gesundheitspläne erfordern eine gute Arbeitsweise. Wenn Sie sich zu sehr auf Standardgesundheitspläne verlassen, riskieren Sie, die Perspektive der Bewohner zu verlieren. Der Gesundheitsplan und der Umsetzungsplan sollten aufeinander abgestimmt sein. Der Bewohner ist einer der Experten im Team.

In Gesundheitsplänen werden Maßnahmen dokumentiert, die als Gesundheits- und Krankenpflege eingestuft werden. Solche können die Verwaltung von Medikamenten, Inkontinenzschutz, Diabetes, Wundpflege, Nahrungsaufnahme, palliative Pflege, Bewegungstraining und andere rehabilitative Maßnahmen sein. Der Plan enthält Informationen über Allergien, Überempfindlichkeit, Infektionen und Ähnliches. Die Planung basiert auf der Gesundheit und den Ressourcen des Einzelnen. Die Ressourcen des Patienten werden anhand der Erzählung des Patienten identifiziert.

Der Gesundheitsplan basiert darauf, dass ein guter Kontakt zu den Bewohnern und ihren Angehörigen hergestellt wird. Der Bewohner sollte sein Leben als sinnvoll empfinden und die Maßnahmen und die Pflegeumgebung sollten persönlicher gestaltet werden. Erhöhte Sicherheit führt zu erhöhtem Vertrauen und reduzierter Angst. Die Initiative und das Gefühl der Unabhängigkeit werden gestärkt. Es geht um Würde, Wille, Vertrauen und Gegenseitigkeit in der Erstellung des Gesundheitsplans. Es ist eine Partnerschaft, bei der der Bewohner einer der Experten im Raum ist.

Es ist möglich, eine negative Entwicklung für ältere Menschen zu verlangsamen, wenn man jeden Bewohner als einzigartige Person mit einer ganzheitlichen Beurteilung der individuellen Voraussetzungen und einer gut geplanten Teamarbeit behandelt. Das Ziel sollte eine intensive präventive Arbeit sein, um die Gesundheit des Bewohners zu erhalten, was das wichtigste Ziel des Gesundheitsplans ist.

Das Pflegepersonal sollte die Gesundheit fördern und Krankheiten entgegenwirken und die Lebenskraft des Einzelnen nutzen. Ältere Menschen sollten mit Respekt für ihre Person und als Partner und Gleichgestellte behandelt werden. Die gesamte Kommunikation sollte im Dialog mit den älteren Menschen und ihren Angehörigen stattfinden.

Der Gesundheitsplan und der Umsetzungsplan sollten eine Unterstützung sein, um einen gut funktionierenden Alltag für den Bewohner zu schaffen. Eine einheitliche Arbeitsweise bei der Erstellung und Aktualisierung von Plänen erleichtert dies.

Soziale Dokumentation

Die soziale Dokumentation schafft die Voraussetzungen, um Maßnahmen nachverfolgen zu können und die Unterstützung für die Bewohner verbessern zu können. Es kommt relativ häufig vor, dass Pflegehelferinnen Kritik bekommen oder sogar wegen Nachlässigkeit bei der Dokumentation nach Lex Sarah gemeldet werden. Der Ausgangspunkt bei einer Untersuchung ist, dass das, was nicht dokumentiert ist, nicht getan wurde.

Oft gibt es Unterschriftenlisten für wiederkehrende Maßnahmen. Am häufigsten kommt dies in Verbindung mit der Verwaltung von Medikamenten vor, kann aber auch in Verbindung mit Duschen, Mundpflege, Aktivitäten, Aufenthalten im Freien und anderen Maßnahmen vorkommen.

Bei Einzug werden Gespräche mit dem Bewohner und den Angehörigen geführt. Informationen über die Lebensgeschichte, Gewohnheiten und Wünsche, die der Bewohner im Alltag hat, werden dokumentiert. Einige Einrichtungen haben ein Kontaktbuch mit Angehörigen. Bevor der Umsetzungsplan erstellt wird, werden ausführliche Notizen in das soziale Journal geschrieben, um dadurch eine Grundlage zu schaffen. Ein Umsetzungsplan wird relativ bald nach dem Einzug der Person erstellt. Gleichzeitig findet ein Dialog zwischen der Pflegehelferin und dem zugelassenen Personal über notwendige Gesundheits- und Pflegemaßnahmen statt, der im Gesundheitsplan dokumentiert wird.

Fortlaufend werden wichtige Ereignisse, Abweichungen von dem, was durchgeführt wurde, oder vorgebrachte Beschwerden aufgeschrieben. Angebote, die dem Einzelnen gemacht und abgelehnt wurden, sollten dokumentiert werden. Andere wichtige Aspekte, die bei Kontakten mit dem Einzelnen oder anderen, die Informationen im Zusammenhang mit der Durchführung gegeben haben, zur Sprache gekommen sind, sollten dokumentiert werden. Ebenso sollten wichtige Ereignisse im Leben des Einzelnen, sowohl positive als auch negative, niedergeschrieben werden.

Der Umsetzungsplan
Der Umsetzungsplan basiert auf der Planung, die bei Einzug beginnt, und baut auf der Lebensgeschichte auf. Es ist der Umsetzungsplan des Bewohners, aber er wird von den Mitarbeitern, meist dem Kontaktmann, geschrieben und aktualisiert. Es geht darum, welche Unterstützung der Bewohner wünscht und dann zu vereinbaren, wie die Hilfe vermittelt werden soll.

Es sollte Ziele für die Maßnahmen geben. Es sollte klar sein, was getan werden soll, wer was, wann und wie tun soll. Wenn eine Person einzieht, liegt das daran, dass die Person Bedürfnisse hat, die nicht in ihrer regulären Wohnung befriedigt werden können. Die Einrichtung ist verpflichtet zu dokumentieren, wie diese Bedürfnisse befriedigt werden, damit der Bewohner sich beschweren kann, wenn die Maßnahmen unzureichend sind, um dem Bewohner ein angemessenes Leben zu ermöglichen. Überwachung und Bewertung sowie daraus resultierende Anpassungen werden im Umsetzungsplan dokumentiert.

Der Umsetzungsplan bildet die Grundlage für das, was im Journal dokumentiert werden soll, da ein Großteil der Dokumentation die Bewertung der Maßnahmen, die der Bewohner erhält, betreffen sollte. Die Ziele des Bewohners werden zur Karte der Mitarbeiter, ein wertvolles Hilfsmittel, um den Bewohner dabei zu unterstützen, sein Leben nach seinen Wünschen fortzusetzen. Im Umsetzungsplan sollte immer die Perspektive des Bewohners im Vordergrund stehen. Es geht um Fähigkeiten, Interessen, Wünsche und Bedürfnisse.

Mitarbeiter können aufgrund ihrer Erfahrungen eine Vorverständnis haben und haben im Prinzip bereits entschieden, was im Umsetzungsplan stehen soll, bevor die eigentliche Planung beginnt. Wenn dies der Fall ist, verliert der Bewohner an Einfluss auf den Umsetzungsplan und er tendiert dazu, mehr eine Arbeitsbeschreibung als einen Umsetzungsplan in seiner eigentlichen Bedeutung zu werden. Es kommt vor, dass Bewohner es als sinnlos empfinden, teilzunehmen.

Damit der Plan gut wird, kann der Bewohner eine Person mitbringen, der er vertraut, und es sollte eine Kultur geben, in der der Bewohner sich traut, heikle Fragen, auch Kritik, anzusprechen. Eine gute Arbeitsweise bei der Aktualisierung des Umsetzungsplans besteht darin, auch den Gesundheitsplan bei dem Treffen zu überarbeiten. Die Verhinderung von Stürzen ist oft Teil der Planung. Der Bewohner kann Wünsche haben, die dazu beitragen können, seine Gesundheit zu verbessern. Schreiben Sie den Plan so, dass alle Kollegen verstehen, was gemeint ist.

Der Umsetzungsplan wird regelmäßig überarbeitet. Oft mindestens alle drei Monate, um zu bewerten, was in Bezug auf die festgelegten Ziele für die Maßnahme erreicht wurde. Ebenso, wenn sich die Voraussetzungen geändert haben, so dass der Plan die Bedürfnisse nicht erfüllt. Mit einem guten Umsetzungsplan steigen die Chancen, dass die Pflege gut wird. Ein Umsetzungsplan, der nicht auf den Wünschen und Interessen des Bewohners basiert, ist kein Umsetzungsplan.

Wenn der Bewohner Nein zum Umsetzungsplan sagt, gibt es keinen. Dokumentieren Sie, dass der Bewohner im Moment nicht mitmachen will. Für den Kontaktmann geht es darum, Vertrauen aufzubauen und zu verstehen, warum der Bewohner nicht teilnehmen will und dennoch den Bewohner und seine Interessen kennenzulernen. Oft ist es möglich, Vertrauen aufzubauen und mit dem Umsetzungsplan zu beginnen, nachdem der Bewohner die Vorteile gesehen hat, dass die Mitarbeiter wissen, wie der Bewohner es haben möchte.

Reflexion - Dokumentation
Pflegepersonal:
• Was tun Sie, um sicherzustellen, dass die Informationsübertragung auf sichere Weise erfolgt?
• Fühlen Sie sich gut unterstützt von den erstellten Gesundheitsplänen?
• Funktionieren Ihre Umsetzungspläne als gute Unterstützung für beispielsweise Aushilfskräfte?

Manager, Krankenschwester, Ergotherapeut und Physiotherapeut:
• Funktioniert die Informationsübertragung zwischen den verschiedenen Berufsgruppen und rund um die Uhr gut?
• Gibt es einen guten Dialog in der Pflegeplanung zwischen SoL- und HSL-Personal?
• Sind die Umsetzungspläne aktuell und von guter Qualität?
• Gibt es einen roten Faden zwischen dem Umsetzungsplan und den Gesundheitsplänen?

Bewohner und Angehörige:
• Haben Sie das Gefühl, dass die Informationsübertragung gut funktioniert?
• Müssen Sie dasselbe mehrmals erzählen, damit die Information ankommt?
• Hatten Sie die Möglichkeit, den Inhalt des Gesundheitsplans und des Umsetzungsplans zu sehen und zu diskutieren?

Erland Olsson
Fachkrankenpfleger
Sofrosyne - Bessere Pflege jeden Tag