Delegering

Inom äldreomsorgen delegeras framför allt läkemedelshantering. Samtidigt är läkemedelsavvikelser en vanlig avvikelse. Utbildning, uppföljning av kunskap och trygga rutiner har stor betydelse för riskerna för avvikelser.

Delegering innebär att en person med formell utbildning (exempelvis sjuksköterska eller fysioterapeut) ger en person utan formell utbildning men med reell kompetens (undersköterska, boendestödjare, personlig assistent e.d.) rätten att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter. Den vanligaste delegeringen handlar om läkemedelshantering. Delegering kan handla om sondmatning, såromläggning, injektioner, stödstrumpor, speciell träning, hantering av kateter med mera.

Delegering av injektioner som insulin och blodförtunnande injektionsläkemedel kräver särskild utbildning och undervisning. Läkemedel delegeras av sjuksköterska, men det förekommer även att exempelvis fysioterapeut delegerar arbetsuppgifter.

Delegering är ett förtroendeuppdrag och den som delegerar ska förvissa sig om att den som tar emot delegering förstår och kan utföra uppgiften korrekt. Kontroll kan ske genom kunskapsprov eller att sjuksköterskan är med när uppgiften utförs. Den som tar emot en delegering är hälso- och sjukvårdspersonal när delegerade arbetsuppgifter utförs och står då under Socialstyrelsens tillsyn. Man är skyldig att säga ifrån sig delegering om man känner sig osäker. I ansvaret ingår att anmäla eventuella avvikelser och att kontakta sjuksköterskan om något blir fel.

Delegering kan ske över vårdgivargränser, exempelvis från specialistsjukvård till undersköterska i hemtjänsten. Ingen får ta emot delegering utan att ha arbetsledningens godkännande för att utföra uppgiften.

I kommunalt finansierad vård har den Medicinskt ansvariga sjuksköterskan ansvar för att delegeringar tillgodoser patientsäkerhetskraven. Varje vårdgivare ska ha dokumenterade rutiner för hur delegeringar hanteras i verksamheten.

Demensförbundet, Demens ABC tillhandahåller en webbaserad film, ett utbildningsmaterial för delegering av läkemedel till vårdpersonal. Personalen kan genom att svara på frågor efter att ha sett filmen få ett intyg på genomförd utbildning. Utbildningen kompletteras med genomgång och frågor av ansvarig sjuksköterska, vilket kan fungera som ett delmoment vid delegering. Det finns andra aktörer som erbjuder motsvarande tjänst.

Första gången en sjuksköterska ska ge delegering till en person bör personen få göra ett skriftligt prov i sjuksköterskans närvaro för att säkerställa att grundläggande kunskaper finns. Delegeringsutbildningen bör innehålla utbildning i basal hygien och hur man ska agera i akuta situationer exempelvis för att få kontakt med sjuksköterska.

Om något händer som gör att sjuksköterskan inte känner fullt förtroende för den som fått delegering ska delegeringen återkallas. En sjuksköterska får inte känna sig pressad att ge delegering exempelvis inför sommarvikariat. Det gäller att planera verksamheten så att det fungerar utan att nyanställda vikarier måste få delegering.

Ordinationsunderlag

Tillgång till korrekta ordinationshandlingar är ibland ett bekymmer. Telefonordinationer, tillfälliga ordinationer och vid behovs läkemedel ska finnas med. Fungerande samverkan med boendets läkare är nödvändig. Fel i läkemedelshanteringen är allvarliga avvikelser som kan få svåra konsekvenser för den boende.  

Ordinationsunderlaget är en originalhandling. Många allvarliga fel har uppstått då sjuksköterskor skrivit av ett ordinationsunderlag eller då underlaget är otydligt. Ett felplacerat kommatecken kan innebära att den enskilde får en tio gånger för stark dos av läkemedlet.

Normalt är det läkare som ordinerar och förskriver läkemedel. Distriktssköterska med förskrivningsrätt kan förskriva vissa läkemedel. Därutöver finns det ofta ”Generella direktiv” där sjuksköterskan utifrån egen bedömning kan ordinera. Det kan handla om att ge Paracetamol vid huvudvärk och liknande ordinationer.

Ordinationsunderlag ska vara aktuella. Vid insättning eller utsättning av läkemedel ska underlaget uppdateras. Många har färdigförpackade dospåsar. När ändringar görs måste sjuksköterskan byta ut det gamla underlaget. Det ska då göras både i anslutning till personalens signeringslista och i journalen alternativt i det digitala signeringssystemet.

Om den boende inte är inlagd i Pascal ska vårdcentralen tillhandahålla nya ordinationsunderlag. Pascal är en digital portal som har information om alla dosläkemedel. Det är en fördel för verksamheten och bidrar till tryggare vård om boende har dosläkemedel och finns med i Pascal.
Vid dosleverans ska dospåsarna kontrolleras av sjuksköterska så att det som ligger i förpackningarna stämmer överens med det som är ordinerat och att alla eventuella ändringar finns med.

Rutinerna ska också fungera för att få in tillfälliga ordinationer som exempelvis kan komma via telefon från läkaren.

Naturläkemedel

För några är naturläkemedel ett mildare alternativ som fungerar. Det finns ofta aktiva substanser i naturläkemedel som kan interagera (samreagera) med övriga läkemedel som den boende äter. Läkaren måste därför informeras och godkänna naturläkemedlen.

Det förekommer att boende vill äta naturläkemedel av olika slag. För äldreboendet måste det finnas rutiner för hanteringen. Naturläkemedel är läkemedel tillverkade av växter eller annat i naturen. I grunden kommer alla läkemedel från naturen på ett eller annat sätt. Det finns ett släktskap mellan teer, kryddor och läkemedel. Många teer och kryddor har någon form av medicinsk effekt om man tar dem i tillräckligt stor mängd.

Alla måste förstå vilka biverkningar som kan uppkomma när naturläkemedlet äts tillsammans med andra läkemedel. I värsta fall ökar fallrisk eller blödningsbenägenhet. Ett exempel är att vissa naturläkemedel leder till ökad risk för blödning i samband med Waranbehandling®.

Naturläkemedel bör journalföras precis som andra läkemedel och läkaren ska informeras. Det förekommer att boende önskar Valeriana till kvällen för att komma till ro. Det kan vara ett mindre riskfyllt alternativ till starkare sömnmediciner.

Det händer att närstående kommer med naturläkemedel och där det är svårt att få den boendes samtycke. I den situationen hamnar vården i en knepig situation genom att närstående inte har rätt att besluta över en boende i medicinska frågor. Å andra sidan händer det att boende tar sig ett glas vin eller en whisky till natten som kan ha betydligt mer effekt. Alla rekommenderas att vara måttfulla när det gäller intag av alkohol. Den boendes självbestämmande är vägledande för vilka beslut som tas.

Komplement till läkemedel

Vår livsstil påverkar vilka läkemedel vi äter. Det finns ofta bra komplement till läkemedelsbehandling. Kost, motion och aktiviteter kan förbättra hälsan avsevärt vid många tillstånd om det är anpassat till den boende. Kost och motion är två faktorer.

Vid flera tillstånd finns det komplement till läkemedelsbehandling. Att äta rätt och motionera är bra för alla, inte enbart i samband med diabetes. Här finns kunskap som inte alltid förmedlas fullt ut av vården. FAR (Fysisk Aktivitet på Recept) ordineras ofta i primärvården.

En aktiv livsstil kan minska onödig läkemedelsanvändning. Med en gedigen läkemedelsgenomgång kan det oftast finnas bättre läkemedelsbehandling då vissa läkemedel är olämpliga för den som blir äldre. I många regioner finns ”kloka listan” eller motsvarande som beskriver vilka läkemedel som är olämpliga i samband med åldrandet. Den boende kan tillsammans med teamet många gånger finna alternativ som ger positiva hälsoeffekter.

När det gäller ångestdämpande och sömnmedicin kan ofta aktiviteter, samtal och annat minska behoven. Därmed minskar risk för biverkningar och exempelvis fall.  

Blodförtunnande läkemedel

Många äldre får behandling med blodförtunnande läkemedel såsom Waran, Fragmin och Trombyl. Det är viktigt att känna till behandling med blodförtunnande då exempelvis en fallolycka kan medföra inre blödningar. Blodförtunnande läkemedel används exempelvis för patienter med förmaksflimmer för att förhindra blodpropp i hjärnan (stroke) och i artärerna, samt för att förhindra hjärtinfarkt. Det används även för att förebygga venösa proppar som djup ventrombos (DVT) och lungemboli.

Behandling med blodförtunnande (antikoagulantia) medför risker.  Det ökar risken för blödning exempelvis i samband med fallskador. Speciell om huvudet slagit i. Likaså om den boende blöder näsblod eller har blod i urin eller avföring. En del som behandlas får stora blåmärken i huden. Det måste rapporteras till sjuksköterskan så att behandlingen kan följas upp korrekt.

Likaså behöver tandhygienist och tandläkare informeras.  Behandlingen gör att blodet inte levrar sig, vilket innebär att det kan ta längre tid innan det slutar blöda.
Läkemedlen sätts ofta in tillfälligt efter operationer men kan ges temporärt i samband med att sjukvården sätter nål för dropp. Ett vanligt skäl för långtidsbehandling är ofta ökad risk för proppbildning. Det kan vara exempelvis hjärtat som pumpar ojämnt.

Det läkemedel som innebär mest risker i vården av äldre är Waran®. Det är samtidigt mycket effektivt för de som verkligen behöver det. Det är livsviktigt att den som äter det får exakt rätt dos. För att se till att effekten på blodet är rätt måste den boende ta regelbundna blodprover och dosen justeras ofta för någon eller några veckor åt gången. Användningen av Waran® har under senare år i stor utsträckning ersatts med Eloquis® som inte kontrolleras med blodprover.

Blödningsrisken kan öka ytterligare om den som äter antikoagulatia samtidigt äter vissa naturläkemedel men även receptfria läkemedel som Ibuprofen® och Naproxen®. Läkaren ska alltid informeras om den boende äter naturläkemedel.
Övervakat läkemedelsintag

Om verksamheten har tagit över läkemedelsansvaret så måste den som delar läkemedel övervaka att den boende får i sig sina läkemedel. Det räcker inte med att lägga dem på frukostbordet. Dels för att läkemedelsbehandling som äldre har är viktig för deras välbefinnande, men också för att inte någon annan av misstag ska få i sig den boendes läkemedel.
Därför ska sjuksköterskan kontaktas om den boende kräks eller av andra skäl inte får i sig sina läkemedel, får fel dos eller någon annans läkemedel. Avvikelse skrivs.

Reflektion - läkemedelshantering
Undersköterska och vårdbiträde:
• Är utbildningen i samband med delegering bra?
• Händer det att ordinationsunderlagen inte stämmer?
• Får ni information om vilka boende som har behandling med blodförtunnande läkemedel?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Händer det att ni återkallar delegeringar?
• Kan det finnas press att ge delegering till vikarier exempelvis inför sommaren?
• Har ni en enhetlig utbildning och uppföljning av delegerad personal?
• Fungerar rutinerna för “vid behovs läkemedel” bra?
• Finns det alternativa behandlingar som efterfrågas?

Boende och närstående:
• Bedömer du att undersköterskorna får bra fortbildning och handledning av sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter?
• Får ni information i samband med att läkemedelsordinationer förändras?
• Använder sig äldreboendet av kost, motion och andra alternativ till läkemedelsbehandling?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen