Samtycke

Det finns vägledning i hantering av situationer där den boende har svårt att uttrycka sin vilja. Som vårdpersonal får vi inte göra något mot den boendes vilja. Den boendes hälsotillstånd medför att samtycke inte alltid kan inhämtas. Ett exempel är när vi arbetar med omgivningsanpassning eller skyddsåtgärder.

Det är endast den boende själv som kan ge samtycke. Varken närstående, god man eller förvaltare kan ge samtycke till en åtgärd som den enskilde motsätter sig. Ingen fullmakt gäller frågor som rör medicinska beslut.

Om den enskilde inte lämnar samtycke måste i stället den enskildes situation analyseras noggrant och alternativa åtgärder vidtas. I Socialstyrelsens framställning om begreppet samtycke i Meddelandeblad 2, 2010 går att läsa följande.

Uttryckligt samtycke
Ett samtycke kan vara uttryckligt. Det sker genom att den boende aktivt antingen skriftligen eller muntligen eller genom exempelvis en jakande nick ger sitt samtycke till en viss åtgärd.  

Konkludent samtycke
Ett samtycke kan vara konkludent. Det betyder att den boende underförstått visar att han eller hon samtycker, exempelvis genom att underlätta åtgärdens genomförande  

Presumerat samtycke
En annan typ av samtycke är det s.k. presumerade samtycket. Utgår från att den som ska vidta åtgärden bedömer att den boende vill att vårdpersonal gör på ett visst sätt utan att samtycket har kommit till uttryck.  Vid hypotetiskt samtycke utgår vårdpersonalen från att den boende skulle ha samtyckt till åtgärden om han eller hon hade givits tillfälle att ta ställning i frågan. Det används exempelvis då en person är medvetslös.

Menprövning

Det är ofta nödvändigt att engagera närstående eller andra i den fortsatta vården. Vården och omsorgen måste kunna planeras så att den boende kan beredas insatser. I dessa fall kan en menprövning göras utifrån verksamhetens rutiner. Menprövning kallas det vid prövning om personuppgifter kan röjas utan att det är till men (till skada) för den som uppgifterna rör eller dennes närstående. Menprövning görs vanligtvis av ansvarig läkare eller annan legitimerad personal.

Omgivningsanpassning eller skyddsåtgärder

Det finns en risk att vården i sin strävan att skydda inskränker människors frihet och rättigheter. Vi betraktar alla vuxna människor som rättskapabla. Det gäller även de personer som drabbats av demenssjukdom. Därför gäller det att vara lyhörd för alla situationer som kan upplevas som ett tvång. Samtycke är grundläggande. Om någon inte kan kommunicera går det ändå ofta att tolka upplevelsen av exempelvis ett positionsbälte.

Kärt barn har många namn. Skyddsåtgärder, begränsningsåtgärder eller omgivningsanpassning är alla namn för samma sak. Lagen är väldigt tydlig med att vård och omsorg bygger på frivillighet vilket innebär att personalen inte har rätt att vidta åtgärder mot någons vilja. Det gäller därför att planera vården så att den enskilde inte riskerar att skada sig utan att för den skull använda tvingande metoder.

De enda inrättningar som har rätt att använda tvång är den psykiatriska slutenvården och då utifrån kriterier som gäller i lagen om sluten psykiatrisk tvångsvård (LPT). Det finns tvångslagstiftning också när det gäller lagen om vård av unga (LVU) och lagen om vård av missbrukare (LVM). Det innebär att det i normala fall saknas rättsstöd för fasthållning, inlåsning, eller tvingande åtgärder om det inte sker som en engångsföreteelse i nödvärn.

Det finns ett antal tekniska produkter som kan användas för att hjälpa den enskilde. Så finns det exempelvis olika typer av larm, positioneringsbälten, sänggrindar och annat som rätt använda kan innebära ett bra stöd för den boende. Om samma åtgärder används mot den boendes vilja så blir det en tvångsåtgärd, då de begränsar dennes rörlighet oavsett hur goda avsikter omgivningen haft med åtgärden. Det kan exempelvis handla om att tvingas duscha eller äta. För den boende upplevs tvångs- och begränsningsåtgärder ofta som kränkande och inverkar negativt på personens värdighet och självkänsla.

Det är alltid den boendes upplevelse som styr. Syftet ska vara att hjälpa den enskilde. Skyddsåtgärder får inte sättas in för att kompensera brister i verksamheten såsom otillräcklig bemanning. För personer med demenssjukdom eller som av andra skäl har svårt att uttrycka sin åsikt kan det vara svårt att få ett muntligt samtycke. Då får personens reaktion visa om det finns ett samtycke. I dessa fall kan inte frågan om samtycke överlämnas till närstående. Någon som sitter och sliter i ett positionsbälte eller försöker klättra över en sänggrind kan inte anses ha samtyckt till åtgärden. Om en boende klättrar över grinden blir det ofta allvarliga fallskador.

Dessa frågor diskuteras i teamet för att göra en sammanvägd bedömning över vilka åtgärder som bäst hjälper den enskilde. Ofta handlar dessa åtgärder om att förebygga fallskador. Åtgärderna dokumenteras i hälsoplanen för fallskadeprevention och utvärderas regelbundet. Ofta finns det andra lösningar. Istället för sänggrindar går det kanske att använda en säng som kan sänkas ner till golvnivå så att fallskador undviks.

Närstående, gode män, förvaltare, chefer eller legitimerad personal har inte rätt att besluta mot den enskildes vilja. Om vården identifierar risker som inte går att hantera genom att anpassa omgivningen så ska verksamheten avsätta den personal som är nödvändig för att bedriva trygg och säker vård.

Låsta dörrar

Låsta dörrar som förhindrar den enskilde att komma ut är en gråzon. Trots att det enligt Socialstyrelsen inte är tillåtet att begränsa äldres rörelsefrihet med kodlås eller låsta dörrar, bor många med demenssjukdom på enheter som de inte kan ta sig ut från själva. Men för personer med demenssjukdom kan en låst dörr skapa oro.

Ytterdörren till en särskild boendeform kan vara låst, så som det är brukligt i de flesta människors hem. Detsamma gäller dörrar till enheter, men låset måste vara konstruerat så att den enskilde själv kan låsa upp.

Att använda alltför komplicerade lås som förhindrar den enskilde att öppna dörren är att betrakta som inlåsning. Däremot kan dörren ha ett lås som det tar en viss tid att öppna. Larm på ytterdörren kan användas för att informera personalen om att en person lämnar boendet.

Personalen kan då ta hand om den enskilde och genom någon lämplig åtgärd avleda personen. Om den enskilde av något skäl inte kan öppna dörren själv måste han eller hon utan dröjsmål kunna få hjälp av personalen med att öppna den.

Personer som försvinner från boendet skapar oro för såväl medarbetare som närstående. Att entrédörren till huset är låst ses dock mer som en normal företeelse. Det får däremot inte vara omöjligt eller väldigt svårt att ta sig ut. Grundlagen innehåller ett generellt skydd mot frihetsberövande som inte beslutas med stöd av annan lag.

Som medarbetare uppstår situationer där arbetet bedrivs i en gråzon. I förlängningen kan någon åtalas för olaga frihetsberövande. Det kan uppstå nödvärnsliknande situationer där man inte vågar släppa ut en människa med svår demenssjukdom från boendet mitt i vintern. Ofta är det svårt att låta någon medarbetare gå med den boende omedelbart. Då försöker vårdpersonalen förskjuta tiden eller få den boende på andra tankar.

Det finns försök att hitta lösningar. En del boenden har enbart en entré. Att förlägga aktiviteter och ha personal som har koll på ytterdörren innebär en möjlighet att ha tillsyn utan att ha låsta dörrar inom huset. När dörren är låst så händer det av och till att någon boende står vid dörren och vill komma ut. Det kan skapa obehag för besökare, då de inte vill få en kontrovers med den boende.

Med öppna dörrar upphör problemet. Det finns större ytor för den boende att röra sig på och fler boende att umgås med. Med utsmyckning och utformning av lokalerna så kan uppmärksamheten styras mot trädgården istället för huvudentrén. Larmen kan ställas in utifrån den boendes förutsättningar och vissa kan gå fritt i huset och trädgården.
Larmet går då i gång om de lämnar fastigheten helt. Det finns äldreboenden utan låsta dörrar. I stället bär ¬äldre med demenssjukdom en sändare som ¬larmar till personalens mobiler om de lämnar huset.

Nattetid kan det uppstå akuta situationer där vårdpersonal måste lämna sin enhet för att hjälpa en kollega att sköta en boende eller lyfta upp någon som fallit på golvet. En låst enhet kan då bli lämnad tom.

Studier visar att olåsta dörrar och digital teknik rätt använt kan minska behovet att använda ångestdämpande läkemedel. Mindre tid går åt till att lotsa tillbaka äldre som gett sig i väg från enheten. Teknik kan vara ett stöd i omsorgen om våra äldre, men aldrig ersätta lugnande händer och samtal. Det finns verksamheter som har fått kritik från Socialstyrelsen och IVO för att människor med demenssjukdom lämnats inlåsta under vissa perioder.

Läs mer:

Tvång och begränsningar, på Kunskapsguiden.
Nollvision – för en demensvård utan tvång och begränsningar ett utbildningspaket från Svenskt Demenscentrum.

Reflektion - samtycke och omgivningsanpassning
Undersköterska och vårdbiträde:
• Hur hanterar ni situationer där ni har svårt att få samtycke?
• Har du hamnat i situationer där en kollega eller närstående anser att ni bör göra saker som går emot den boendes vilja?  
• Hur gör ni om någon är orolig, ledsen och vill komma ut från enheten?
• Har ni tydliga rutiner för hur larm, positionsbälten, sänggrindar och brickbord får användas?
• Pratar ni om tvångs- och begränsningsåtgärder i teamet?
• Får ni tydliga ordinationer för dessa åtgärder? ¨
• Har ni situationer där era boende kan känna sig inlåsta?

Chef, sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut:
• Har ni en bra dialog om omgivningsanpassning och skyddsåtgärder?
• Har ni ett bra teamsamarbete för skyddsåtgärder?
• Hur hanterar ni entrédörrar, när någon är orolig och vill gå ut?
• Har ni ett väl fungerande arbetssätt när det gäller ordinationer av omgivningsanpassning?
• Uppkommer det situationer där ni känner er pressade att ordinera åtgärder?
• Gör ni skriftliga riskanalyser?
• Vad kan ni göra för att öka öppenheten i ert boende?
• Uppkommer situationer där medarbetare hamnar i nödvärnslägen med boende som vill ut?

Boende och närstående:
• Finns det tillfällen där medarbetare inte frågar hur du som boende vill ha det?  
• Hur tänker du om omgivningsanpassning?
• Arbetar verksamheten bra med dessa frågor?

Erland Olsson
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
Sofrosyne
Kvalitet i äldreomsorgen