Soziales Journal

Die soziale Dokumentation ist wichtig, um Maßnahmen nachverfolgen und die Unterstützung für den Bewohner verbessern zu können. Es kommt relativ häufig vor, dass Pflegehelfer kritisiert oder sogar nach dem Lex Sarah-Verfahren gemeldet werden, weil sie die Dokumentation vernachlässigt haben. Der Ausgangspunkt bei einer Untersuchung ist, dass das, was nicht dokumentiert ist, nicht gemacht wurde.

Oft gibt es Unterschriftenlisten für wiederkehrende Maßnahmen. Am häufigsten ist dies im Zusammenhang mit der Medikamentenverwaltung, aber es kann auch im Zusammenhang mit Duschen, Mundpflege, Aktivitäten, Ausflügen und anderen Maßnahmen vorkommen.

Das Einzugs-Gespräch

Bei der Einzugsphase findet ein Gespräch mit dem Bewohner und den Angehörigen statt. Informationen über die Lebensgeschichte, Gewohnheiten und Wünsche des Bewohners im Alltag werden dokumentiert. Einige Einrichtungen haben ein Kontaktbuch mit Angehörigen. Vor der Erstellung des Umsetzungsplans werden detaillierte Notizen im sozialen Journal gemacht, um eine Grundlage zu schaffen. Ein Umsetzungsplan wird relativ bald nach dem Einzug der Person erstellt. Gleichzeitig findet ein Dialog zwischen Pflegehelfer und qualifiziertem Personal über die benötigten Gesundheits- und Pflegemaßnahmen statt. Dies wird in einem Pflegeplan dokumentiert.

Während der Zeit, in der jemand in der Einrichtung lebt, werden wesentliche Ereignisse, Abweichungen von dem, was durchgeführt wird, oder vorgebrachte Beschwerden aufgeschrieben. Auch Angebote, die der Einzelne ablehnt, sollten dokumentiert werden. Anderes, was von Bedeutung ist, das bei Kontakten mit dem Einzelnen oder anderen, die Informationen im Zusammenhang mit der Umsetzung geliefert haben, hervorgekommen ist. Ebenso sollten wichtige Ereignisse im Leben des Einzelnen, sowohl positive als auch negative, niedergeschrieben werden.

Der Umsetzungsplan

Der Umsetzungsplan sollte regelmäßig überprüft werden. Oft sollte mindestens alle drei Monate eine Überprüfung durchgeführt werden, um zu bewerten, was im Verhältnis zu den gesetzten Zielen für die Maßnahme erreicht wurde, oder ob sich die Situation oder die Bedürfnisse des Einzelnen geändert haben, so dass der Plan geändert werden muss.

Die Bedeutung der sozialen Dokumentation in der Altenpflege - so sollte die Einrichtung mit der Dokumentation arbeiten, um die Pflege der Bewohner zu fördern

Die soziale Dokumentation ist ein zentraler Teil der Arbeit in Altenpflegeeinrichtungen. Sie stellt sicher, dass die Pflege personenzentriert ist und dass die Bedürfnisse, Wünsche und Maßnahmen der Bewohner systematisch verfolgt werden. Damit die Dokumentation die Pflege fördert, ist eine strukturierte und sorgfältige Handhabung erforderlich. Hier ist ein Überblick über die verschiedenen Teile der sozialen Dokumentation und wie die Einrichtung damit arbeiten sollte, um die bestmögliche Pflege zu gewährleisten.

Umsetzungspläne

Was ist ein Umsetzungsplan?
Der Umsetzungsplan ist ein wichtiges Werkzeug, das beschreibt, wie die Pflege dem Bewohner gegeben werden soll. Er enthält Informationen über die Bedürfnisse, Ziele und Wünsche des Bewohners und wie diese im Alltag erfüllt werden sollen. Der Plan sollte individuell angepasst sein und davon ausgehen, was der Bewohner will und kann.
So arbeitet die Einrichtung mit Umsetzungsplänen:
Der Umsetzungsplan sollte in Absprache mit dem Bewohner erstellt werden, und gegebenenfalls mit deren Angehörigen oder rechtlichem Vertreter. Der Plan sollte lebendig sein und ständig aktualisiert werden, wenn sich Änderungen in den Bedürfnissen oder dem Gesundheitszustand des Bewohners ergeben. Die Überprüfung des Umsetzungsplans sollte regelmäßig erfolgen, um sicherzustellen, dass die Pflege den aktuellen Bedürfnissen der Bewohner entspricht.

2. Soziale Dokumentation

Was ist soziale Dokumentation?
Das soziale Journal ist eine fortlaufende Dokumentation über die Maßnahmen und Eingriffe, die in der Pflege des Bewohners durchgeführt werden. Dies kann alles von Gesundheitsmaßnahmen, Alltagsroutinen, Aktivitäten und Mahlzeiten bis hin zu Veränderungen im Gesundheitszustand oder Verhalten des Bewohners umfassen. Die Dokumentation ist ein wichtiges Werkzeug, um sicherzustellen, dass Maßnahmen verfolgt werden und dass das gesamte Personal über die aktuelle Situation des Bewohners informiert ist.
So arbeitet die Einrichtung mit sozialer Dokumentation:
Alle Mitarbeiter sollten eine Schulung darüber erhalten, wie man ein soziales Journal auf korrekte und detaillierte Art und Weise führt. Die Dokumentation sollte in engem Zusammenhang mit den Maßnahmen erfolgen, um sicherzustellen, dass die Informationen aktuell und korrekt sind. Darüber hinaus ist es wichtig, dass die Dokumentation objektiv und sachlich ist und dass sie die Bedürfnisse und die Entwicklung des Bewohners auf klare Weise widerspiegelt.

3. Abweichungsberichterstattung

Was ist Abweichungsberichterstattung?
Die Abweichungsberichterstattung wird verwendet, um zu dokumentieren, wenn etwas Unerwartetes passiert, zum Beispiel ein Sturzunfall, ein verpasstes Medikament oder ein anderes Ereignis, das von der geplanten Pflege abweicht. Der Zweck der Abweichungsberichterstattung ist es, zu analysieren, was passiert ist und warum, und Maßnahmen zu ergreifen, um zu verhindern, dass es erneut passiert.
So arbeitet die Einrichtung mit Abweichungsberichterstattung:
Es ist wichtig, dass alle Mitarbeiter in der Altenpflegeeinrichtung klare Richtlinien dafür haben, wann und wie Abweichungen gemeldet werden sollen. Die Einrichtung sollte auch ein System haben, um regelmäßig Abweichungen zu analysieren und diese Analysen zur Verbesserung und Weiterentwicklung der Pflege zu nutzen. Auf diese Weise kann die Einrichtung aus Fehlern lernen und präventiv arbeiten.

Lebensgeschichten

Was ist eine Lebensgeschichte?
Die Lebensgeschichte ist ein persönlicherer Teil der Dokumentation, der Informationen über die Lebensgeschichte, Interessen, Gewohnheiten und Werte des Bewohners enthält. Der Zweck der Lebensgeschichte ist es, dass das Personal ein tieferes Verständnis dafür bekommt, wer der Bewohner ist und was für ihn im Alltag wichtig ist.
So arbeitet die Einrichtung mit Lebensgeschichten:
Wenn ein neuer Bewohner in die Altenpflegeeinrichtung einzieht, ist es wichtig, dass das Personal Informationen über seine Lebensgeschichte sammelt, in Absprache mit ihm selbst oder seinen Angehörigen. Die Lebensgeschichte sollte verwendet werden, um die Pflege anzupassen und den Alltag für den Bewohner bedeutungsvoller zu gestalten. Durch das Verständnis dessen, was für den Bewohner im Laufe des Lebens wichtig war, kann das Personal Aktivitäten und Umgebungen schaffen, die sich sicher und vertraut anfühlen.

Dokumentation von Gesundheits- und Pflegemaßnahmen

Was ist Gesundheits- und Pflegedokumentation?
Gesundheits- und Pflegemaßnahmen sollten ebenfalls sorgfältig dokumentiert werden. Dies beinhaltet die Verwaltung von Medikamenten, Gesundheitsmaßnahmen, Rehabilitation und andere medizinische Versorgung. Diese Dokumentation ist wichtig, um sicherzustellen, dass der Bewohner die richtige Pflege erhält und dass Gesundheitsdienstleister und anderes medizinisches Personal die Pflege nachverfolgen können.
So arbeitet die Einrichtung mit Gesundheits- und Pflegedokumentation:
Es ist wichtig, dass alle Dokumentationen über Gesundheits- und Pflegemaßnahmen gemäß den geltenden Gesetzen und Vorschriften erfolgen und dass nur befugtes Personal Zugang zu diesen Informationen hat. Die Verfahren für Dokumentation und Nachverfolgung sollten klar sein, und regelmäßige Kontrollen und Überprüfungen von Akten und Pflegemaßnahmen sollten durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass keine wichtigen Maßnahmen verpasst werden.

Nachverfolgung und Bewertung von Dokumentation und Maßnahmen

Was bedeutet Nachverfolgung und Bewertung?
Die Nachverfolgung von Maßnahmen und Pflege ist ein zentraler Teil der sozialen Dokumentation. Durch die Bewertung und Analyse der Ergebnisse der Maßnahmen kann die Einrichtung sicherstellen, dass die Pflege an die Bedürfnisse des Bewohners angepasst wird und dass Qualitätsverbesserungen durchgeführt werden.
So arbeitet die Einrichtung mit der Nachverfolgung von Dokumentation und Maßnahmen:
Die Einrichtung sollte ein System haben, um regelmäßig die Pflegepläne und Umsetzungspläne der Bewohner zu überprüfen. Dies kann durch Gespräche mit dem Bewohner, die Nachverfolgung des sozialen Journals oder durch regelmäßige Treffen mit dem Personal und den Angehörigen geschehen. Durch das genaue Bewerten und Nachverfolgen der Pflege stellt das Altenheim sicher, dass die Pflege sich entwickelt und im Laufe der Zeit verbessert.

Zusammenfassung

Die soziale Dokumentation ist ein wichtiges Werkzeug, um sicherzustellen, dass die Pflege in der Altenpflegeeinrichtung individuell angepasst und von hoher Qualität ist. Durch systematisches Arbeiten mit Umsetzungsplänen, sozialer Dokumentation, Abweichungsberichterstattung, Lebensgeschichten und Nachverfolgung kann die Einrichtung eine sichere und personenzentrierte Pflegeumgebung schaffen. Eine korrekte und sorgfältige Dokumentation bietet auch die Möglichkeit zur ständigen Verbesserung und Entwicklung der Pflege, was sowohl den Bewohnern als auch dem Personal zugute kommt.

Reflexionsfragen - Soziale Dokumentation:
Pflegepersonal:
- Kommt es vor, dass Bewohner nicht an der Erstellung des Umsetzungsplans teilnehmen wollen oder können?
- Was tun Sie in diesem Fall?
- Haben Sie gute Unterstützung für die Dokumentation?
- Sind Ihre Umsetzungspläne eine gute Unterstützung für Vertretungen?

Manager, Krankenschwester, Ergotherapeut und Physiotherapeut:
- Gibt es einen guten Dialog bei der Planung der Pflege zwischen SoL und HSL-Personal?
- Funktionieren die Routinen zur Aktualisierung des Umsetzungsplans?
- Sind sie mit der Aktualisierung der Pflegepläne abgestimmt?
- Können die Ziele in Ihren Umsetzungsplänen ausgewertet und gemessen werden?
- Tun Sie das?

Bewohner und Angehörige:
- Fühlen Sie sich in die Planung der Pflege einbezogen?
- Bekommen Sie Einblick in das, was im Umsetzungsplan geschrieben wird?
- Ist das Geschriebene von guter Qualität?

Erland Olsson
Fachkrankenpflege
Sofrosyne - Bessere Pflege jeden Tag